BULLETIN D’ADHESION
CHARENTE MOTO CLUB D’EN FER
ANNEE 2009
Adhérent :
NOM : Prénom :
Adresse :
N° CP :
Tél perso : Tél prof :
Adresse email :
Permis moto : n° date d’obtention :
Moto :
Accompagnateur(trice) : (adhésion facultative)
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Tél perso : Tél prof :
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Permis moto : n° date d’obtention :
Moto :
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Paiement de l’adhésion : ……... x 10 € = ………€ par chèque / espèce