bulletin d'inscription

BULLETIN D’ADHESION
CHARENTE MOTO CLUB D’EN FER
ANNEE 2009


Adhérent :

NOM : Prénom :
Adresse :

N° CP :
Tél perso : Tél prof :
Adresse email :
Permis moto : n° date d’obtention :
Moto :

Accompagnateur(trice) : (adhésion facultative)

NOM : Prénom :
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N° CP :
Tél perso : Tél prof :
Adresse email :
Permis moto : n° date d’obtention :
Moto :

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Paiement de l’adhésion : ……... x 10 € = ………€ par chèque / espèce